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• CAPÍTULO 2 •

Valoración y atención inicial al paciente politraumatizado. ABC

Introducción Valoración inicial o revisión primaria y resucitación Vía aérea y control de la columna cervical Apertura Limpieza Mantenimiento Respiración y ventilación Circulación Control de las hemorragias externas Evaluación y tratamiento del shock Déficit neurológico Exposición Medidas complementarias al reconocimiento primario Valoración secundaria Anamnesis Exploración física Cabeza y maxilofacial Cuello Tórax Abdomen Pelvis Extremidades Estabilización o tratamiento definitivo de las lesiones

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Guía Clínica de Cirugía del Paciente Politraumatizado

INTRODUCCIÓN

L

a asistencia inicial al paciente politraumatizado debe abordarse desde esquema con una metodología clara y secuencial, que permita una resuci tación eficaz y un diagnóstico y tratamiento de todas las lesiones presentes por orden de importancia. Existe una distribución trimodal de la muerte causada por el trauma. Los tres picos de mortalidad que presentan estos pacientes son: – Inmediato, por apnea, obstrucción de la vía aérea o hemorragia masiva, muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. – Precoz, por hipovolemia, lesión cerebral o insuficiencia respiratoria. La correcta atención inicial a un politraumatizado trata de disminuir la mortalidad precoz. Estudiaremos en este capítulo el protocolo de actuación durante la pri mera hora. Un adecuado tratamiento durante esta fase puede salvar muchos pacientes. – Tardía por sepsis, fallo multiorgánico, distrés respiratorio, lesión cerebral, etc. La calidad de la atención realizada durante los primeros momentos tiene también influencia en el pronóstico final y en las muertes tardías. Las funciones vitales del paciente deben de ser evaluadas rápida y eficazmente. El manejo del paciente debe consistir en cuatro partes claramente diferenciadas: – Valoración inicial o revisión primaria rápida y resucitación. – Medidas complementarias al reconocimiento primario. – Revisión secundaria más detallada y completa. – Iniciación del tratamiento definitivo de las lesiones.

VALORACIÓN INICIAL O REVISIÓN PRIMARIA Y RESUCITACIÓN
Se centra en la identificación y resolución de las causas de muerte inmediatas: una vía aérea obstruida, una inadecuada oxigenación y ventilación y una incorrecta hemodinámica. La resolución de estos problemas debe Durante la revisión rá seguir un orden riguroso, no pasando a una fase sin haber primaria se identifican resuelto la anterior; no tiene sentido aumentar la volemia de las lesiones que amena- un paciente sin antes haber asegurado la ventilación y oxigezan la vida y simultá- nación, y no se podrá ventilar y oxigenar a un paciente que neamente se comienza presente una vía aérea obstruida. Aunque el objetivo de esta fase no es el diagnóstico de lesiones concretas, existen dos su tratamiento que obligatoriamente hay que identificar y tratar de forma inmediata, pues son incompatibles por sí mismas con la supervivencia: el neumo tórax a tensión y el taponamiento cardiaco. Ya que durante el reconocimiento primario el tiempo es esencial, es recomendable seguir un proceso de actuación fácil de aplicar y de recordar. Este proceso sigue las letras del abecedario, es el llamado ABCDE de la atención al paciente politraumatizado:
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– A – (Airway) Mantenimiento de la vía aérea con control El objetivo del reconode la columna cervical. – B – (Breathing) Respiración y ventilación. cimiento primario es de– C – (Circulation) Circulación con control de hemorragias. tectar y tratar inmediata– D – (Disability) Déficit neurológico. mente aquellas lesiones – E – (Exposure/Envirommental) Exposición: desvestir comque comprometan la vipletamente al paciente. Prevenir la hipotermia. da. Debe durar entre dos Inmediatamente después del traumatismo, en un paciente y cinco minutos con insuficiencia respiratoria o shock se inicia una cascada de alteraciones metabólicas: metabolismo anaerobio, liberación de mediadores vasoactivos, pérdida de la permeabilidad capilar con edema posterior, agregación plaquetaria, lesión de la membrana celular, alteraciones de la coagulación, traslocación bacteriana, etc., que van a producir a medio plazo complicaciones muy graves que pongan en riesgo la vida del paciente: shock irreversible, distrés respiratorio, sepsis y fallo multiorgánico. El término Hora Dorada expresa la necesidad de un tratamiento precoz y enérgico, que no solamente mantenga con vida al paciente, sino que lo haga en las mejores condiciones con el fin de soslayar en lo posible estas complicaciones ulteriores, muchas veces consecuencia de un tratamiento timorato y tardío. Es fundamental el proceder a una reevaluación constante del paciente, sobre todo en los aspectos más importantes: vía aérea, ventilación, hemodinámica y estado neurológico. Vía aérea y control de la columna cervical Consta de tres apartados: apertura, limpieza y mantenimiento.

Apertura
En todo paciente con depresión del nivel de conciencia se da por supuesta la obstrucción de la vía aérea, procediendo a su apertura inmediata si el paciente no contesta a nuestra llamada. Se considera que todo traumatizado presenta una lesión a nivel cervical hasta que no se demuestre lo contrario, por lo que esta maniobra se deber realizar siempre con inmovilización y ligera tracción de la columna cervical, evitando extensiones, flexiones o rotaciones que puedan agravar una lesión preexistente. Se puede efectuar mediante la tracción hacia arriba y adelante de la barbilla con un ayudante que mantenga inmóvil el cuello, o bien mediante la triple maniobra modificada (sujetando cabeza y cuello con ambas manos se procede a la elevación del maxilar inferior desde el ángulo mandibular con los dedos, mientras que con los pulgares se abre la boca).

Limpieza
Se revisa la cavidad orofaríngea procediendo a retirar todos los cuerpos extraños (piezas dentarias, restos de comida, etc.) y aspirando los líquidos (sangre, vómito).
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Mantenimiento
Si el paciente respira y no existen signos de obstrucción, insertaremos una cánula de Guedel para asegurar el mantenimiento de la permeabilidad. Muy importante es la idoneidad del tamaño: tiene que medir lo mismo que la distancia existente entre la arcada dentaria y el ángulo mandibular del paciente. Una vez colocada hay que asegurarse de su correcta posición, comprobando que haya calzado perfectamente la lengua y que no esté empujando con la punta la base de la misma obstruyendo la faringe. Si con estas maniobras no se consiguiese establecer la permeabilidad de la vía aérea, habrá que proceder a la intubación traqueal, siempre con control de la co lumna cervical. Si esta maniobra también resultase imposible, habrá que valorar la realización de una vía quirúrgica urgente (cricotomía o traqueotomía). Un paciente consciente no precisa de ninguna de estas maniobras, salvo que presentase una obstrucción de la vía aérea debido a un traumatismo facial o a una hemorragia importante. En este caso habría que proceder a la intubación traqueal. Esta fase se completa con la administración de oxígeno por mascarilla a alto flujo (50% de FiO 2) y la colocación de un collarín cervical, preferible con apoyo mentoniano. En teoría, según el protocolo, si el paciente no presenta obstrucción de la vía aérea, se pasa a valorar la ventilación. No obstante, en la práctica diaria, se procede directamente a la intubación y ventilación mecánica de todo paciente en coma, adelantando una maniobra inevitable y soslayando posibles complicaciones como la hipoventilación y la broncoaspiración en caso de vómito.

Respiración y ventilación Se busca únicamente la evidencia de una insuficiencia respiratoria que requie ra una resolución inmediata. Efectuamos una somera inspección del tórax, constatando disnea, taquipnea, tiraje, respiración paradójica, deformidades, hundimientos, asimetrías en la expansión torácica, y una auscultación que evidencie grave hipoventilación global o unilateral. Si existiese una grave insuficiencia respiratoria se procederá a efectuar, si no se hubiese hecho ya, intubación endotraqueal y conexión a ventilación mecánica con oxígeno al 100%. Fundamental es el diagnóstico precoz de neumotórax a tensión, que comporta un compromiso vi tal inmediato. Es una lesión que habrá que tratar específicamente en esta fase. Los signos clínicos son: grave insuficiencia respiratoria con disnea, taquipnea, cianosis; inmovilidad del hemitórax afecto que estará hiperinsuflado con abolición del murmullo vesicular a la auscultación; desviación de la tráquea cervical hacia el lado contralateral con ingurgitación yugular; timpanismo a la percusión. Se suele objetivar un gran enfisema subcutáneo que abarca desde el cuero cabelludo hasta la raíz de los miembros inferiores, aunque en niños y personas jóvenes puede estar ausente al ser infrecuente las fracturas costales, dada su gran elasticidad y por consiguiente no estar desgarrada la pleura parietal y no existir fuga del aire intrapleural a partes blandas. Se debe tener en cuenta que el neumotórax
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a tensión puede desarrollarse en cualquier momento, sobre todo después de la intubación y ventilación mecánica, por lo que es imprescindible una reevaluación constante del paciente. El tratamiento es la colocación de un drenaje torácico urgentemente. En ocasiones una marcada hipoventilación unilateral, o incluso abolición del murmullo vesicular, puede corresponder a un hemotórax masivo, aunque en este caso existirá matidez a la percusión. Si existe un grave compromiso respiratorio, incluso con ventilación mecánica, es obligado efectuar toracentesis y, si ésta es positiva, colocar un drenaje torácico. El obtener más de 1.500 ml de sangre de forma inmediata indica la necesidad de intervención quirúrgica urgente.

Circulación Consta de dos puntos: control de hemorragias externas, y diagnóstico y trata miento del shock.

Control de hemorragias externas
Cualquier sangrado profuso por un vaso deberá ser yugulado rápidamente. Se taponará inmediatamente con apósitos estériles y un posterior vendaje compresivo. Si esta medida no fuese suficiente se podrá emplear una pinza hemostática para clampar el vaso, pero sin entretenernos en ligaUna hemorragia exduras prolijas que hagan perder excesivo tiempo, dejándolas paterna importante debe de ra más adelante. Los scalp craneales sangran profusamente, ser identificada y controaunque generalmente se minimice esta circunstancia. Se pondrá lada durante la evaluauna capelina firmemente apretada alrededor del cráneo, salvo ción primaria que existan hundimientos subyacentes que pudieran impactarse sobre la corteza cerebral aumentando el daño preexistente.

Evaluación y tratamiento del shock
Sólo observando al enfermo podemos obtener información de su estado hemodinámico en segundos: – Estado de conciencia. Cuando el volumen sanguíneo se reduce a la mitad, la perfusión cerebral disminuye y causa alteraciones de la conciencia. – Color de la piel. Un paciente con piel rosada especialmente en cara y extremidades descarta una hipovolemia crítica. – Pulso. Un pulso débil y rápido es un signo precoz de hipovolemia. Nos referiremos a los grados de shock en capítulo 4. Hay que recordar que el relleno capilar es el dato más fiable del diagnóstico. Se colocarán dos vías venosas en el sitio más accesible y con menos posibilidad de iatrogenia: la flexura del codo. Las vías venosas deberán ser de grueso calibre (nº 14) y cortas, ya que a
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Las vías venosas serán de grueso calibre y cortas. No se colocaran vías centrales durante la evaluación primaria

igual calibre el flujo será mayor cuanto más cortas. No se colocarán vías centrales en este primer momento, reservándolas para la fase de estabilización; son más laboriosas, interrumpen otras maniobras de reanimación, comportan menos flujo y su correcta colocación tiene que ser confirmada por radiografía. Si existiesen dificultades para la canalización de las vías venosas en la flexura del codo, o se necesitase una tercera vía, se obtendrá percutáneamente una vía venosa femoral con una intránula del nº 14, de 20 cm de longitud, con posterior fijación con un punto a la piel. En los lactantes puede ser muy útil la vía intraósea. Nada más obtener vía venosa se sacará sangre para hemograma, bioquímica (fundamental conocer la glucemia), estudio completo de coagulación, gasometría venosa y para cruzar y reservar sangre. Si no se dispone de pulsioximetría (no suele funcionar correctamente en el paciente frío y mal perfundido), es conveniente obtener también gasometría arterial. A continuación se procede a perfundir líquidos según las pautas descritas en el capítulo de Shock. Tan importante es el tratamiento enérgico del shock con cristaloides, coloides y sangre, inmediata o diferida según la situación hemodinámica del paciente, como evitar una sobreinfusión innecesaria que pueda empeorar la situación del paciente hemodinámicamente estable, sobre todo en niños, ancianos y en el caso de traumatismo craneoencefálico grave con hipertensión endocraneal. Se finaliza con la monitorización electrocardiográfica del paciente. En esta fase también deberemos descartar la segunda lesión que requiere tratamiento inmediato: el taponamiento cardiaco con compromiso vital. Los signos clínicos de presunción son: hipotensión refractaria a la sobrecarga líquida, aumento de la presión venosa central (PVC), disminución o abolición de los tonos cardiacos a la auscultación y disminución de los complejos electrocardiográficos en el monitor. El tratamiento, si es positivo, es la pericardiocentesis, que se puede repetir, si se reproduce el taponamiento, a través del catéter dejado en el espacio pericárdico. El tratamiento definitivo es quirúrgico.

Déficit neurológico El objetivo es detectar afectación neurológica que requiera actitud terapéu tica urgente. La exploración consta únicamente de la Escala de Coma de Glasgow (ECG) y la reactividad pupilar. Si la ECG es menor de 9 se procede a intubación y ventilación mecánica, teniendo la precaución de no hiperventilar, manteniendo la PaCO 2 alrededor de 40 mmHg. Si existiesen signos de hipertensión arterial se añadirá manitol, 1 g/kg de peso, a pasar en 20 m. Si se objetivasen signos de encajamiento, además de lo anterior, se hiperventilará al paciente manteniendo la PaCO 2 alrededor de 30 mmHg (ver capítulo Traumatismo craneoencefálico). Ante un TCE grave, se consultará al neurocirujano, solicitando al mismo tiempo una TAC urgente, estando sin embargo supeditada su realización a la necesidad de cirugía urgente por lesiones hemorrágicas con compromiso vital.
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Es importante insistir en que ante un TCE grave con estabilidad hemodinámica hay que restringir en lo posible el aporte de volumen, con el fin de no agravar un posible edema cerebral y aumentar la presión intracraneal. Sin embargo, en un paciente con TCE en shock, es fundamental remontar la hemodinámica, intentando mantener una presión arterial normal (ideal una TA media de 90-100 mmHg), dado que existe una presión de perfusión cerebral disminuida y un posible aumento paradójico de la presión intracraneal (PIC) con el resultado de un agravamiento de la isquemia cerebral (ver capítulo de Traumatismo craneoencefálico).

Ante una alteración del estado de conciencia se debe pensar en la existencia de hipoxia, shock o traumatismo craneoencefálico. El diagnóstico de intoxicación por alcohol o drogas debe ser siempre de exclusión

Exposición El paciente debe de ser desvestido completamente para facilitar la revisión secundaria. Después de desnudarlo es importante cubrirlo para evitar la hipotermia.

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS AL RECONOCIMIENTO PRIMARIO
A continuación se colocan sondas: gástrica por vía nasal, excepto si existiesen signos de fractura de fosa anterior de cráUn paciente politrauneo (hematoma palpebral, nasorragia o crepitación de rebormatizado puede presendes orbitarios o nasal), en cuyo caso se colocará la sonda por tar rápidos cambios en su vía oral, dado el riesgo de introducirla en la cavidad craneal. estado, con grave comLa sonda vesical, fundamental para objetivar hematuria y papromiso vital, por lo que ra calibrar el correcto tratamiento del shock (la diuresis horaria requiere una reevaluaes uno de los mejores parámetros), no se colocará en los varo - ción constante de su esnes si existiesen signos de rotura uretral (sangre en meato, hetado ventilatorio, hemomatoma escrotal o perineal y tacto rectal con próstata desplazadinámico y neurológico da), dejando la realización de la técnica en manos del urólogo. También durante este período está indicada la realización de una Rx de columna cervical lateral, Rx tórax AP y Rx de pelvis. Algunos autores consideran que la punción lavado peritoneal y la ECO abdominal debe realizarse durante el reconocimiento primario. En cualquier caso los estudios radiológicos no deben de retrasar la resucitación del paciente.

VALORACIÓN SECUNDARIA
La revisión secundaria no debe iniciarse hasta que la revisión primaria ha finalizado, se ha iniciado la resucitación y el ABC ha sido reevaluado. Consiste en una anamnesis o evaluación médica completa y una exploración sistemática y detenida de pies a cabeza, buscando signos y lesiones concretas.
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El objetivo del reconocimiento secundario es buscar intervenciones terapéuticas necesarias y detectar lesiones que comprometen la vida y que no fueron descubiertas durante el reconocimiento primario. Requerirá entre 5 y 10 minutos
Examen físico

Anamnesis Si la información no puede obtenerse del enfermo hay que preguntar a los familiares. Las siglas “AMPLIA” nos ayudarán a recordar los datos fundamentales de la historia clínica. A – Alergias. M – Medicación habitual. P – Patologías o enfermedades previas. Li – Libaciones y últimos alimentos. A – Ambiente; circunstancias relacionadas con el accidente y su mecanismo.

Cabeza y maxilofacial
Se efectuará una inspección y una palpación cuidadosa craneofacial, objetivando heridas, hematomas, nasorragia, otorragia y posible pérdida de LCR por fracturas abiertas, nariz u oídos. Especial atención requieren los globos oculares, inspeccionando además de la motilidad de los mismos, posibles lesiones que precisen posteriormente revisión por el oftalmólogo. Se palpará cuidadosamente toda la cara y el cráneo para detectar fracturas o hundimientos a nivel malar, órbitas, mandíbula y calota. No se suturarán los scalp, limitándonos a su limpieza y vendaje. No se introducirán gasas ni tiras de borde en fosas nasales ni en oídos, pues pueden favorecer la aparición de infecciones. La otoscopia la deberá realizar el otorrinolaringólogo.

Cuello
Se explorará retirando el collarín con un ayudante que fije el cuello con una ligera tracción. En cara anterior observaremos la presencia de heridas, hematomas o deformidades, así como la posición de la tráquea y una posible ingurgitación yugular. Se palparán los pulsos carotídeos, anotando calidad del pulso y su simetría. También es conveniente su auscultación para la detección de posibles soplos. Por último se palpará la fosa supraesternal, pues un enfisema subcutáneo que comienza en esta zona nos pone sobre aviso de una posible afectación traqueobronquial o de esófago. Por la cara posterior palparemos cuidadosamente anotando resaltes, deformidades, crepitaciones, e incluso la presencia de dolor si el paciente está consciente.

Tórax
Además de una nueva y completa inspección, se realiza una palpación de toda la superficie buscando, además de zonas limitadas de enfisema subcutáneo, crepitaciones o chasquidos costales, siendo importante efectuarlo a nivel de las uniones condrocostales, pues estas fracturas son radiotransparentes, no objetivándose en la
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radiografía. Asimismo palparemos el esternón, detectando resaltes o escalones a nivel del cuerpo, y las clavículas, incluyendo las uniones esternoclaviculares. Posteriormente se realizará una nueva auscultación más cuidadosa buscando posibles áreas de hipoventilación. Una hipoventilación discreta en un hemitórax, que no comprometa una buena función respiratoria, puede ser debida a múltiples causas traumáticas (contusión pulmonar, broncoaspiración, atelectasias, hernia diafragmática o hemotórax y/o neumotórax simples) o incluso a patologías previas. Aunque generalmente se podrá esperar a la radiografía para un diagnóstico preciso, si el paciente presenta insuficiencia respiratoria o si se va a efectuar un traslado urgente a quirófano o al departamento de Radiología sin poder esperar a la radiografía, es conveniente descartar la presencia de un neumotórax simple que pudiera transformarse súbitamente en uno a tensión, máxime si el paciente está con ventilación mecánica, o de un hemotórax progresivo. En este caso es preferible efectuar una toracentesis con anestésico local y aguja intramuscular; si se obtiene aire o sangre, se procede a insertar directamente un drenaje torácico, preferiblemente de grueso calibre. El hemotórax de más de 500 ml/hora precisa diagnóstico y cirugía urgente.

Abdomen
Comenzaremos con la inspección, anotando la presencia de heridas, hematomas, huellas de neumáticos, etc. La palpación buscará la presencia de dolor difuso, localizado, peritonismo, y signos de disrupción muscular a nivel de los rectos anteriores. La auscultación nos informará de la presencia o ausencia de ruidos intestinales. No obstante, el abdomen traumático puede ser muy engañoso: pacientes con un abdomen sin signos externos, depresible, no doUna exploración sisteloroso, con ruidos de tránsito presentes, pueden tener lesiones de mática y ordenada pervísceras macizas con un hemoperitoneo masivo. mitirá ir tratando las leEn un abdomen traumático no importa en un principio la posiones con compromiso sible lesión que pueda presentar, y sí la necesidad de cirugía urvital, e ir diagnosticando gente o no. Ante la mínima sospecha se realizará una Eco abdominal, y si ésta no está disponible de modo inmediato, en el o sospechando todas las paciente inestable se realizará una punción lavado peritoneal posibles lesiones, esta(PLP), que establecerá la necesidad de cirugía urgente, la conbleciendo pautas teraveniencia de efectuar pruebas complementarias o de simple vipéuticas y diagnósticas gilancia. complementarias

Pelvis
Se comprimen ambas crestas ilíacas y la sínfisis del pubis buscando dolor, crepitaciones o deformidades. Las fracturas complejas de pelvis con repercusión hemodinámica precisan estabilización quirúrgica. También se explorarán los genitales y el periné, no dudando en practicar tacto rectal si se objetiva sangre perianal, y cuando existan fracturas de sacro o coxis, por la posibilidad de afectación del recto, con riesgo de sepsis precoz por anaerobios.
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Extremidades
Palparemos cuidadosamente todos los miembros, detectando heridas, fracturas y la presencia o ausencia de pulsos periféricos. Las fracturas se alinearán y se inmovilizarán siempre comprobando la presencia de pulso, colocando tracción blanda además en las fracturas de fémur. Nos abstendremos de manipular las fracturas luxaciones, esperando la decisión del traumatólogo. Si el paciente está consciente, exploraremos miembro por miembro la motilidad y la sensibilidad, descartando lesiones neurológicas, tanto a nivel medular como periférico, así como la palpación de todos los pulsos periféricos para sospechar, entre otras lesiones, una posible rotura aórtica. Por último, se observará la espalda del paciente, empleando el método menos lesivo según las lesiones apreciadas, siendo lo mejor hacerlo en bandeja con grúa portátil. Se solicitarán las radiografías urgentes que se consideren pertinentes, que en un politraumatizado incluirán: cráneo, cervicales (con visualización de las 7 vértebras en la proyección lateral), tórax, abdomen, pelvis, columna dorsolumbar y las de miembros presumiblemente afectos. Estas radiografías, que deben ser realizadas con aparato portátil, sin trasladar al paciente, no son imprescindibles cuando es necesario efectuar cirugía sin demora por riesgo vital inmediato. No obstante, siempre que se pueda, es conveniente obtener la de cervicales y la de tórax, pues no hay radiografía simple que nos pueda dar tanta información como esta última: fracturas con hundimiento costal, contusión pulmonar, enfisema mediastínico (sospecha de rotura traqueobronquial), hemoneumotórax, sospecha de rotura diafragmática y de rotura de aorta, etc. Una vez llegados a este punto, tiene absoluta prioridad la cirugía urgente sobre las lesiones hemorrágicas a nivel del tórax, abdomen o pelvis, que comprometen la vida, y en segundo lugar el diagnóstico por TAC de las lesiones cerebrales y su eventual cirugía. Si el paciente presentase traumatismo torácico y/o abdominal con grave compromiso cerebral, con shock fácilmente remontado y posterior estabilización, y si la ecografía abdominal no fuese concluyente, se puede efectuar TAC helicoidal conjunto toracoabdominal y craneal de rápida realización, para, a la vista de los resultados, decidir prioridades quirúrgicas. Un paciente politraumatizado que requiera traslado al departamento de Radiología, por muy estable que pa rezca, requerirá ser acompañado por médico y enfermera cualificados, con ventilador, desfibrilador, monitor de EKG, presión arterial y pulsioximetría y un maletín de reanimación respiratoria y hemodinámica. Posteriormente, o inicialmente en ausencia de grave hemorragia activa y/o de TCE grave, se establece el orden de Las lesiones hemorrági- las restantes actitudes terapéuticas, y de los métodos diagcas agudas torácicas, ab- nósticos complementarios (TAC, urografía, cistografía, artedominales o pélvicas que riografía, ecografía, doppler, tránsito gastrointestinal, labocomprometan la vida del ratorio, etc.) que se consideren necesarios para confirmar paciente tienen prioridad presuntas lesiones sin riesgo vital inmediato, según la graquirúrgica absoluta vedad o posibilidad de complicaciones de las mismas, pudiendo quedar alguna cirugía que normalmente se efectúa
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precozmente (maxilofacial, osteosíntesis sobre huesos largos), relegada durante varios días. No hay que olvidar administrar las medicaciones consideradas más urgentes: profilaxis antitetánica, antibioterapia si es preciso, anticomiciales, analgésicos, etc.

ESTABILIZACIÓN O TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LAS LESIONES
La siguiente fase de estabilización o de tratamiento definitivo de las lesiones, es larga y muy compleja, con posibilidad de numerosas complicaciones asociadas, y se expone en los diferentes capítulos de la obra. El resumen de todo lo expuesto en este capítulo queda reflejado en la siguiente tabla (Tabla 2.1).
TABLA2.1

VALORACIÓN INICIAL O REVISIÓN PRIMARIA Y RESUCITACIÓN

– Vía aérea. • Apertura. • Limpieza. • Mantenimiento. • Collarín cervical. • Aporte de oxígeno (¿intubación?). – Ventilación. • Valoración de insuficiencia respiratoria. ¿Intubación y ventilación mecánica? Descartar neumotórax a tensión. – Circulación. • Cohibir hemorragias externas. • Evaluación del shock. • Vías venosas y analítica. • Reposición inicial de líquidos (¿sangre?). • Monitorización EKG. • Descartar taponamiento cardiaco. – Somera exploración neurológica. • ECG. • Pupilas • ¿Intubación? • ¿Manitol? • ¿Hiperventilación?

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TABLA2.1

VALORACIÓN INICIAL O REVISIÓN PRIMARIA Y RESUCITACIÓN (continuación)

– Exposición. • Desnudar totalmente. • Prevenir la hipotermia. Reevaluación. Medidas complementarias al reconocimiento primario. – Sondas vesical y nasogástrica. – ¿Contraindicaciones? – Rx de columna cervical, tórax y pelvis. – ¿ECO abdominal? Reevaluación. Valoración secundaria. – Cráneo y maxilofacial. • Rx. – Cuello. • Rx. – Tórax. • ¿Toracentesis? • Rx. – Abdomen. • ¿Ecografía, PLP? • Rx. – Pelvis. • Rx. – Extremidades. • Fracturas: Reducción e Inmovilización. • ¿Rx? – Neurológico periférico. – Espalda. Reevaluación. Estabilización o tratamiento definitivo de las lesiones. – Medicaciones urgentes. – Consultas con especialistas. • ¿Cirugías urgentes? – Prioridades terapéuticas y diagnósticas. • ¿Urgentes, diferidas? Reevaluación.

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La Tecnologia Y Sus Enemigos

...La historia de las cosas, fiel a su título, se trata de cosas: de dónde viene, lo que hacemos con ella y cómo disponer de él cuando no queremos más. Usando una combinación de pruebas estadísticas, anécdotas y estudios de casos, Annie Leonard nos guía por el mundo en que estamos viviendo en términos de consumo. Ella rompe el ciclo del consumo en cinco partes y dedica un capítulo del libro a cada uno: extracción, producción, distribución, consumo y eliminación. Cada sección del libro habla de los peligros del medio ambiente y la salud de nuestras prácticas actuales. Mientras que Leonard no tratan de decirnos acerca de las cosas buenas que están sucediendo en cada capítulo e incluye leyes prometedoras y posibles acciones individuales útiles en los apéndices, el tono general del libro es oscuro. Ella destacado es fechorías de nuestros países, y ofrece teórico Leonard comienza su viaje de "cosas" con el proceso de extracción. El primer capítulo trata de cómo, dónde y qué recursos se recogen con el fin de comenzar su ardua transformación en artículos de consumo corriente, como teléfonos celulares, ropa, y papel. Nuestras cosas preciosas no sería nada sin la materia prima necesaria para crearlas. Leonard organiza todos los recursos básicos en 3 categorías simples: árbol, agua y roca. Con cada una de las categorías, The Story of Stuff explora una gran cantidad de problemas ambientales y morales de la cosecha. Ella describe las consecuencias ecológicas, económicas y sociales de la......

Words: 330 - Pages: 2

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Ethics

...---------------78 Capítulo V ----------------------------------------------------------------------------------------79 Capítulo VI----------------------------------------------------------------------------------------83 Capítulo VII---------------------------------------------------------------------------------------85 Capítulo VIII --------------------------------------------------------------------------------------87 Capítulo IX----------------------------------------------------------------------------------------91 Capítulo X De la templanza y disolución -------------------------------------------------93 Capítulo XI De la diferencia de los deseos ----------------------------------------------95 Capítulo XII Cómo la disolución es cosa más voluntaria que la cobardía -------97 Libro cuarto ----------------------------------------------------------------------------------------99 Capítulo primero De la liberalidad y escaseza ---------------------------------------- 100 Capítulo II De la magnificencia y poquedad de ánimo ------------------------------ 105 Capítulo III De la grandeza y bajeza de ánimo --------------------------------------- 109 Capítulo IV La virtud que consiste en el desear de la honra y no tiene nombre propio ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 115 Capítulo V De la mansedumbre y cólera ----------------------------------------------- 117 4 Ética a Nicómaco –– Aristóteles Capítulo...

Words: 117889 - Pages: 472

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Aristoteles - Moral

... ARISTÓTELES Editado por elaleph.com 2 www.elaleph.com Moral donde los libros son gratis LIBRO PRIMERO CAPÍTULO PRIMERO DE LA NATURALEZA DE LA MORAL Siendo nuestra intención tratar aquí de cosas pertenecientes a la moral, lo primero que tenemos que hacer es averiguar exactamente de qué ciencia forma parte. La moral, a mi juicio, sólo puede formar parte de la política. En política no es posible cosa alguna sin estar dotado de ciertas cualidades; quiero decir, sin ser hombre de bien. Pero ser hombre de bien equivale a tener virtudes; y por tanto, si en política se quiere hacer algo, es preciso ser moralmente virtuoso. Esto hace que parezca el estudio de la moral como una parte y aun como el principio de la política, y por consiguiente sostengo que al conjunto de este estudio debe dársele el nombre de política más bien que el de moral. Creo, por lo tanto, que debe tratarse, en primer término, de la virtud, y hacer ver cómo es y cómo se forma, porque ningún provecho se sacará de saber lo que es la virtud sino se sabe también cómo nace y por qué medios se adquiere. Sería un error estudiar la virtud con el único objeto de saber lo que es, porque es preciso estudiarla para saber cómo se adquiere, puesto que en el presente caso queremos, a la vez, saber la cosa y conformarnos nosotros mismos a ella; y es claro que seremos incapaces de conseguirlo si ignoramos el origen de donde procede y cómo puede producirse. Por otra parte, es un punto muy esencial saber lo que......

Words: 92057 - Pages: 369

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Una Cosa

...aldehído. Sus funciones principales en lo seres vivos el prestar energía inmediata y estructural. 3. Los mono y disacáridos son esenciales para el cuerpo, ya que son los responsables de suministrar energía de inmediato al cuerpo. Esto es importante ya que sin este no podríamos realizar actividades físicas. También es el responsable de la actividad muscular, lo que es necesario para vivir y es de suma importancia. A su vez, participan en la regulación de la temperatura corporal y la presión arterial, lo que si se desbalancea nos moriríamos. Otros como la ribosa y la desoxirribosa son constituyentes del ADN, ARN, nucleótidos y monómeros. Con esto, vemos lo esencial que es la existencia de los glúcidos, ya que son los responsables de las cosas mas básicas del cuerpo, sin las cuales no funcionaríamos. 4. Las proteínas son polímeros lineales de a-aminoácidos con amplia variabilidad estructural y funciones biológicas muy diversas 5. Prácticamente todos los procesos biológicos dependen de la presencia o la actividad de este tipo de moléculas. Por ejemplo: - Casi todas las enzimas, catalizadores de reacciones químicas en organismos vivientes son proteínas. - Los anticuerpos, encargados de acciones de defensa natural contra infecciones o agentes patógenos son proteínas - La hemoglobina y otras moléculas con funciones de transporte en la sangre son proteínas. 6. Un aminoácido es una molécula orgánica con un grupo amino (-NH2) y un grupo carboxilo (-COOH). Los......

Words: 711 - Pages: 3

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Cosa Nostra

...La Cosa Nostra vs. the Mexican Cartels La Cosa Nostra vs. the Mexican Cartels There are some similarities between the organized groups in the past like La Cosa Nostra and those organized groups of today like the Mexican Cartel. The most obvious one being that both were organized groups who committed illegal activities. Another similarity is that both of these groups maintain a well-defined hierarchy of roles for members and leaders. Both of these criminal groups also have specific goals and unwritten laws for all their members. These are some similarities between these two groups of criminals. Finally, both of these groups participated in the crime of smuggling, La Cosa Nostra would smuggle cigarettes and alcohol during Prohibition. The Mexican Cartels on the other hand make huge profits and are known for drug trafficking and gun smuggling into the United States. There is a huge time gap between La Cosa Nostra and the Mexican Cartels but there are some of these similarities between these groups. There are major differences between these two organized groups that set them apart from each other. The major difference between the two is that La Cosa Nostra has been extremely hard to trace and learn about because of a code of secrecy they believe in. On the other hand the Cartels don’t have any type of this secrecy they instill fear into the public, the citizens and other countries know about whom the leaders are and their goals within their groups. Another difference is...

Words: 591 - Pages: 3

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Cosas

...FISCAL YEAR 2013 COMPARED WITH FISCAL YEAR 2012 Profit after taxation. Ryanair recorded a profit on ordinary activities after taxation of €569.3 million in the 2013 fiscal year, as compared with a profit of €560.4 million in the 2012 fiscal year. This 1.6% increase was primarily attributable to an increase in revenues driven by a 4.3% increase in average fares and a 20.1% increase in ancillary revenues, partially offset by a 18.3% increase in fuel and oil costs from €1,593.6 million to €1.885.6 million. The result in fiscal 2012 included €57.8 million, net of tax, relating to a one off release of ticket sales revenue due to a change in accounting estimates arising in enhancements to Ryanair‘s revenue accounting system. Scheduled revenues. Ryanair‘s scheduled passenger revenues increased 9.0%, from €3,504.0 million in the 2012 fiscal year, to €3,819.8 million in the 2013 fiscal year, primarily reflecting an increase of 4.3% in average fares. The number of passengers booked increased 4.5%, from 75.8 million to 79.3 million, reflecting increased passenger volumes on existing routes and the successful launch of new bases at Chania, Eindhoven, Fez, Krakow, Maastricht, Marrakech and Zadar in the 2013 fiscal year. Booked passenger load factors remained flat at 82% in both fiscal 2012 and fiscal 2013. Passenger capacity during the 2013 fiscal year increased by 4.7% due to the addition of 11 Boeing 737-800 aircraft (net of lease handbacks). Scheduled passenger revenues accounted...

Words: 2008 - Pages: 9

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Swag

...quiero simplificar la vida. Que es tu opinion? Brian: Creo que los estereotipos son cosas que pensamos sin querer. Es muy facil para tener una opinion sobre una cosa que no es verdad. Pero no se porque ciertas personas escuchen a los estereotipos y tienen problemas con el estereotipo. Hay muchas personas que escuchen o oien una cosa que es un esterotipo sobre ellos y no piensan nada de esso pero depende de la persona. Que es un estereotipo que tu sabes? Jason: Sabe que, porque yo soy un judeo, es un estereotipo que nosotros quiere dinero y tengo un amor de dinero, y no es todo los personas quiere dinero y es solomente la historia de los judeos que el estereotipo existen. Y que es un estereotipo que tu sabes? Brian: Se que, soy un portugues, y por esso juego futbol. Esso es un estereotipo que todos los portugueses juegan futbol. Pero tambien en la escuela, es diferente dependido de la escuela pero aqui en Glastonbury creo que otros piensan que el equipo de futbol, ellos son egoistas, y piensan que son muy guapos y cosas asi. Pero, no se. Solo me gusta jugar futbol. Jason: Si. Yo sabes que un pocos de los jugadores de futbol son egoistas y presumido y otros son buenas personas y solomente quiero jugar futbol. Brian: Por esso estereotipos son malos. Personas piensan cosas de otras personas que no son necessariamente verdad. En cada lugar en el mundo, por ejemplo en espana, es la misma cosa con los jugadores de futbol. Es parte de ser parte del grupo. Jason: Si, es......

Words: 396 - Pages: 2

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Revolución Industrial

...Gracias a los avances en la tecnología que nos trajo las revoluciones industriales, hoy tenemos acceso a varias cosas que no fueron fundadas hasta estas revoluciones. Aunque la Primer Revolución Industrial fue importante pero, la Segunda Revolución Industrial nos trajo más y nos afecta bastante. Gracias a la Segunda Revolución Industrial tenemos la cuantificación de tiempo, el ferrocarril y barco de vapor y el uso de la siderúrgica, entre muchos más. Usamos los relojes todos los días, hoy en día es imposible hacer cualquier cosa sin saber la hora exacta. Cuando empezaron los ferrocarriles, las personas necesitaban una forma para saber la hora en que venía el tren que iba a un cierto lugar. Además, la gente trabaja horas largas, desde que sale el sol hasta que se baja. Organización era la idea y fue conseguida con el uso de un sistema de hora universal. Imagínate hoy en día vivir sin algún método de saber la hora exacta. Nos aparecería casi imposible. La industria siderúrgica se empezó a usar. Ahora el trabajo era más rápido y con la construcción se ha podido hacer innovaciones que han cambiado la forma de construir cosas. En adición de los beneficios en la construcción, se ha podido encontrar bastante más cosas y más innovaciones que ante y se incorporan en el día de hoy. Las formas eficientes para crear las cosas se han descubierto gracias al uso de la siderúrgica. El concepto de consumidores e imperialismo se han formados. Con la demanda de productos de alta......

Words: 368 - Pages: 2

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Cosas

...Cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas cosas......

Words: 257 - Pages: 2

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La Cosa Nostra

...When the Racketeer Influenced and Corrupt Organizations Act (RICO Act) became federal law in 1970, it became a highly effective tool in prosecuting mobsters. It provides for extended criminal penalties for acts performed as part of an ongoing criminal organization. Violation of the act is punishable by up to 20 years in prison per count. The RICO Act has proven to be a very powerful weapon, because it attacks the entire corrupt entity instead of individuals who can easily be replaced with other organized crime members.[2] Between 1981 and 1992, 23 bosses from around the country were convicted under the law while between 1981 and 1988, 13 underbosses and 43 captains were convicted.[22] While this significantly crippled many Mafia families around the country, the most powerful families continued to dominate crime in their territories, even if the new laws put more mobsters in jail and made it harder to operate. With Sammy Gravano agreeing to cooperate with the FBI and turn state's evidence in 1991, he helped the FBI convict top Mafia leaders in New York. Although not the first Mafia member to testify against his peers, such a powerful mobster agreeing to do so set a precedent for waves of mobsters thereafter to break the code of silence to do the same; giving up information and testifying in exchange for immunity from prosecution for their crimes.[12][26] Aside from avoiding long prison stretches, the FBI could put mobsters in the United States Federal Witness Protection......

Words: 1417 - Pages: 6

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Spanish Questions

...papel. Hacemos esto para ayudar a salvar los árboles. También reciclamos el papel que usamos para que puede ser reutilizado otra vez. ¿Por qué es importante el medio ambiente? Una cosa importante del medio ambiente es los arboles porque producen el oxígeno que respiramos. El medio ambiente es, por lo tanto importante para nosotros porque nos ayuda a mantenernos sanos. ¿Qué has hecho para ayudar el medio ambiente en el pasado? En el pasado hemos reciclado, así como hemos utilizado productos naturales en vez de productos químicos. ¿Qué papel juegan los medios de comunicación en tu vida? Los medios de comunicación son importantes porque son una forma de saber lo que está pasando en el mundo. ¿Describe tu programa de tv, o película, o libro favorito? Mi programa favorito de TV es ‘a league of their own’. Es una comedia de deportes donde dos equipos responden, a preguntas sobre los deportes. También hacen juegos divertidos en el show. ¿Tienes un móvil? ¿Cuándo lo usas? Tengo un iPhone seis, lo uso a menudo y la razón principal que uso es para comunicarme con mis amigos. También lo uso para buscar cosas en el internet, así como para jugar a juegos. ¿Qué haces en el ordenador en tu casa/ en el instituto? En el ordenador que tengo en mi casa puedo navegar por la web así como comprar cosas en las páginas web sin embargo, creo que no uso mi ordenador a menudo ya que prefiero usar mi ipad como tiene más juegos. ¿Cuándo usas Facebook/ twitter o instagram? ¿Por qué te......

Words: 612 - Pages: 3

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The People

...Samantha Reyes 3/1/16 El Viaje que enseño Un paseo por sur américa sin saber con lo que te vas a encontrar no es fácil pero se puede lograr. Ernesto Che Guevara se convirtió en un revolucionario cubano por sobre muchas cosas que ocurrieron en su viaje. El paso por sur américa con un compañero empezando en Buenos Aries y terminando en Venezuela. Entre ese viaje tuvieron muchas experiencias que cambio a Ernesto e hizo que todo lo que aprendió en ese viaje lo ayudara para convertirse en un revolucionario cubano. Una de las cosas que él hizo en el viaje es que escribió de su viaje a su mama y eso lo ayudo a aprender de lo que vio y en muchas maneras lo cambio a ser un revolucionario. En el viaje hubo mucha cultura en la que se podría aprender y analizar para comprender como todos tenemos diferentes maneras de hacer las cosas. Aparte de todo eso el también aprendió mucho de la vida y diferentes cosas que le ayudaron para entender mejor de la vida. Ernesto Che Guevara se convirtió en un revolucionario cubano por sobre muchas cosas que ocurrieron en su viaje (Enciclopedia Bethel). Muchas cosas se aprendieron en el viaje pero una de las cosas que aprendió Ernesto fueron lecciones de la vida. Una de las lecciones fue que Ernesto vio como a unos indígenas los trataban mal y los hacían subirse a un camión y trabajar. Esto hizo que Ernesto aprendiera que hay muchas personas que tratan diferente a nosotros y que abecés no se...

Words: 1152 - Pages: 5

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Carta a La Tolerancia

...Locke, en particular su defensa de la tolerancia, como respeto al derecho religioso individual, representa una llave fundamental para el desarrollo del mundo moderno. El lenguaje del deber pierde protagonismo frente al nuevo lenguaje del derecho. Una importante consecuencia de este giro ha sido el hecho de que el ciudadano puede finalmente dar a conocer la voz de su conciencia. Carta sobre la tolerancia Al lector1 Esta carta sobre la tolerancia, impresa por primera vez este año en Holanda2, en latín, ya ha sido traducida al holandés y al francés. Una aceptación tan general y tan rápida puede, por este motivo, presagiar una acogida favorable en Inglaterra. No creo que haya ningún país bajo el techo del cielo en el que se hayan dicho tantas cosas sobre este tema como se han dicho en nuestro país. Pero, asimismo, es también verdad que no hay ningún pueblo que tenga más necesidad que el nuestro de que se haga algo más de lo que hasta ahora se dice y se hace sobre este punto. 1 Es obra de Popple, el primer traductor en inglés de la Carta de Locke La Epístola de Tolerantia fue publicada en Gouda en mayo de 1689, y la traducción de Popple, en Londres, en el otoño del mismo año. 2 11 No sólo nuestro gobierno ha sido parcial en hechos de religión, sino también aquéllos que han sufrido por su parcialidad, y por eso han intentado reivindicar con sus escritos sus derechos y libertades, generalmente lo han hecho sobre la base de principios restringidos, adaptados sólo a los......

Words: 21321 - Pages: 86

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Sprite: Las Cosas Como Son

...SPRITE: “Las cosas como son” Agencia de Publicidad: Ogilvy & Mathers País: Argentina SATISFACCIÓN DEL CLIENTE- “El equipo de Marketing de Latinoamérica está atravesando un gran momento. Los indicadores de preferencia de nuestras marcas [The Coca Cola Company] continúan en aumento y estos premios son el fruto del trabajo hecho durante el último año [2006], a través de todos los países de la región. Trabajamos junto a nuestras agencias, liderando en la creación y ejecución de la buena publicidad y nos seguimos esforzando para entender detalladamente las motivaciones de nuestros consumidores: los premios de estas campañas demuestran que lo estamos haciendo bien.” (Felipe Burgaz, Director de Marketing de la División Sur de América Latina de Coca-Cola). -EL PRODUCTO-SPRITE es una famosa marca reconocida mundialmente de bebida gaseosa con sabor a lima-limón y sin cafeína producida por la empresa The Coca-Cola Company.Coca Cola lanza esta propuesta como respuesta a la popular 7Up, que empezó como "Lithiated Lemon" en 1929. Las presentaciones de SPRITE es en latas principalmente o en botellas verdes transparente. Actualmente Sprite se vende en más de 190 países. -PUNTO DE PARTIDA- La campaña que se llevó a cabo para la marca de bebidas carbonatadas SPRITE se generó en un contexto particular las cuales motivaron el resultado final del caso. Entre esas características particulares del mercado se encuentran las diferentes realidades de la marca SPRITE en cada......

Words: 1004 - Pages: 5